新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践简要

本文来源

安康，李舍予.BMJ更为快破例《SGLT2肽和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚治疗法2改型乳腺癌的外一个科有系统简述》解读［J］. 当欧美临床药学药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：当欧美大学索科利夫卡疗养院

通信创作者：李舍予，副教授，硕士研究者生教师

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多达年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）肽和十二所指肠高皮质醇素样肽-1（GLP-1）蛋白对乙酰氨基酚作为两种新改型降糖类固醇，被多项大样本高质量结果表明试验中证实其独立于降糖作用的高形体温及脾脏受保护作用。在此文化背景下，BMJ周刊社、世界性简述规章机构MAGIC证词生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与当欧美大学索科利夫卡疗养院一起发起针对亚洲地区2改型乳腺癌患儿的《SGLT2肽和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚治疗法2改型乳腺癌的外一个科有系统简述》（以下前身更为快破例）规章。该简述依据BMJ更为快破例（BMJ Rapid-recommendation）标准规范和新标准程序，以患儿实用价值为简述便是，开会讨论来自亚洲地区十余个国家遗传性、肝内、临床药学药学、老年药学等外一个科药学领域专家和方法学家精简外一个科问题拟定保健策略，并与世界性顶级证词化学合成团队收集最佳循证药学证词。该简述的相对于可视化的证词和破例呈现系统设计软件为外一个科有系统当中的医患共同权衡发放了有可能，而这些系统设计软件和接多达外一个科的权衡方式也恰有可能对而今临床药学外一个科医生的2改型乳腺癌保健发放审慎的尽力。

1、更为快破例对SGLT-2肽和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚用作的建议

本更为快破例符合于外一个科外一个科医生接诊2改型乳腺癌患儿时，回避究竟动工SGLT-2肽和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚的外一个科片中。在更为快破例当中，这两种类固醇的选择不再具形体来说皮质醇或血浆人形体内准确度，而在于终端高形体温及脾脏传染病后果，根据患儿5年左右牵涉到高形体温、脾脏传染病及丧生后果顺利完成预期，进一步断定药器皿。更为快破例强于调，其所须要选用经本地文献资料实验者的符合外一个科只能的2改型乳腺癌后果预期模改型顺利完成终端后果分析（例如而今可参看China-PAR模改型）。而当从未简便的后果预期模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计算较为复杂，如无系统设计软件尽力很难在重症片中采行）时，更为快破例根据外一个科外一个科医生常常，规章了简化版后果一组。

无系统化高形体温传染病及慢性脾脏病，且心肝致命状况较更少（不更少3个）

无系统化高形体温传染病及慢性脾脏病，且心肝致命状况较大（3个以上）

已诊断系统化高形体温传染病（还包括冠心病或卒当中），且无慢性脾脏病〔还包括估算肝小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白蛋白十二所指肠率≥30 mg/24 h或滴白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性脾脏病，且无高形体温传染病

同时诊断高形体温传染病和慢性脾脏病

心肝致命状况还包括幼儿（年龄>60岁）、男性、高危有色人种（亚土生土长、非洲土生土长和西班牙土生土长）、高形体温或脾脏传染病位与、正在吸烟、血脂异常、皮质醇支配不很好及形体温支配不很好。其当中血脂、皮质醇和形体温支配不很好可参看如下新标准：总朝天≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白朝天（HDL-C）6.5%为皮质醇支配不很好，而形体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为形体温支配不很好。

更为快破例对于无系统化高形体温传染病及慢性脾脏病的2改型乳腺癌患儿根据究竟更少3个心肝传染病致命状况顺利完成拆分：≤3个心肝致命状况的分组偏向于那些具备最低心肝后果的2改型乳腺癌患儿，而>3个致命状况的分组更为偏向于那些心肝后果高于最低后果，却低于心肝传染病二级公共卫生的患儿。

在确定人群后，更为快破例分别给出5条破例意愿：

在无系统化高形体温传染病及慢性脾脏病且心肝致命状况较更少的2改型乳腺癌患儿当中，在回避究竟加用SGLT-2肽或GLP-1蛋白对乙酰氨基酚时，其所与患儿充份争论其后果和获利，但不原则上破例SGLT-2肽或GLP-1蛋白对乙酰氨基酚（强于于破例）。

在无系统化高形体温传染病及慢性脾脏病且心肝致命状况较大的2改型乳腺癌患儿当中，其所与患儿充份争论后果和获利，破例回避用作SGLT-2肽（强于于破例），而不原则上破例GLP-1蛋白对乙酰氨基酚（强于于破例）。

在患高形体温或脾脏系统化传染病之一（而非同时患高形体温传染病或慢性脾脏病）的患儿当中，其所与患儿充份争论后果和获利，破例回避用作SGLT-2肽或GLP-1蛋白对乙酰氨基酚之一（强于于破例）。

在同时患高形体温及脾脏系统化传染病的患儿当中，原则上破例SGLT-2肽（强于破例），在与患儿充份争论后果和获利后，也可破例回避用作GLP-1蛋白对乙酰氨基酚（强于于破例）。

当患儿即可在SGLT-2肽和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚之间这两项选择时，回避到GLP-1蛋白对乙酰氨基酚的后果及获利，同样是其给患儿所造成的用作负担（现今而今主要医保报销之内的GLP-1蛋白对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），更为偏向于用作SGLT-2肽，但该暂时同样只能在与患儿充份争论后果和获利后这两项（强于于破例）。

“强于破例”所指干涉（这里所指两种新改型降糖类固醇）所带来的后果和获利的区别较为明确，明显支持药器皿（或不药器皿），在大多数可能下大多数患儿皆就会选择用作（或不用作）该干涉。这时，外一个科外一个科医生数即可直观简述药器皿的用以、后果和获利以及提醒事项即可。数当外一个科外一个科医生发现一些同样可能，或患儿同样提出一些确实的顾虑时，有可能不采纳该破例意愿。

“强于于破例”则所指干涉所带来的后果和获利并非十分明确，其衡量新标准因人而异。例如有些患儿对终末期乳腺癌慢性肾结石的境遇平衡状态同样不能接受，而对丧生的观感反而更为高。同时另一些患儿则相反。这种区别被称为患儿的社就会制度或往往。这时，只能外一个科外一个科医生将类固醇的后果和获利信息客观地告诉患儿，使其在外一个科医生的所指导下真理地这两项符合自己暂时。这一过程被称为医患共同权衡——外一个科医生在这一过程当中除了关注患儿的权衡本身，即刻要认真询问患儿这两项这一权衡的顾虑，确保患儿这两项的权衡充份真理，而非基于不充份信息或同样精神平衡状态。

SGLT-2 肽和 GLP-1 蛋白对乙酰氨基酚外一个科其所用路径

2、外一个科外一个科医生如何顺利完成外一个科权衡 当外一个科外一个科医生回避究竟在2改型乳腺癌患儿当中加用SGLT-2肽或GLP-1蛋白对乙酰氨基酚当中的一种时——同样是当皮质醇支配不佳，或病情显现出来推移时（如新诊断了冠心病或发现滴白蛋白十二所指肠率增加或eGFR攀升）——外一个科外一个科医生其所充份回避动工这两种类固醇的后果和获利。获利不足之处： （1）SGLT-2肽对患儿所带来的获利还包括丧生、非染病性脑出血、肝衰竭（只能肾结石）、因心力衰竭康复和严重高皮质醇的后果降低，同时有可能带来多达2 kg的形体质量攀升。 （2）GLP-1蛋白对乙酰氨基酚的获利与SGLT-2肽相似，但对心力衰竭康复的受保护较强于于，而更为有可能攀升非染病性卒当中的后果，形体质量平皆攀升有约1.5 kg，境遇质量也有一定提升。 稳定性不足之处： （1）SGLT-2肽也有可能导致生殖道细菌感染后果成倍增加，男性生殖道细菌感染通常为炎，而在成年人为炎。 外一个科外一个科医生其所充份分析用作该类固醇后牵涉到生殖道细菌感染的后果，并原定实施公共卫生措施。 例如保持每天不更少于1次的就会洁净。 如果牵涉到疑为生殖道细菌感染的表现，举足轻重，其所马上到疗养院就诊。 （2）用作SGLT-2肽的患儿也有极小的机率会牵涉到乳腺癌肾脏病酸当中毒。 其所提醒SGLT-2肽系统性的肾脏病或肾脏病酸当中毒，患儿皮质醇通常无明显升温（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经马上处理，一般不就会造成严重破坏。 但其所提醒提醒患儿因胃肠道传染病显现出来腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据可能回避究竟即可暂停SGLT-2肽的用作，或适当受控血清β羟丁酸或滴酮准确度，不能因皮质醇不高而排除肾脏病的有可能性。 一旦牵涉到血酮或滴酮升温，则根据可能实施必要的处理措施，保障患儿基本的碳水化合器皿营养。 但在回避到SGLT-2肽系统性肾脏病或肾脏病酸当中毒牵涉到后果很低，且很更少造成严重后果，因此对于大多数低后果患儿无即可攀升SGLT-2肽的用作。 （3）另外一些研究者曾报告SGLT-2肽有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患儿增加截肢的后果，但在本更为快破例系统性的系统评价当中并未得到证实，现今尚不足以如此一来影响外一个科权衡。 （4）2改型乳腺癌患儿用作GLP-1蛋白对乙酰氨基酚的主要顾虑为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白对乙酰氨基酚系统性胃肠道不良反其所有可能通过攀升进食，进而改善患儿减重和降糖的，但外一个科外一个科医生在消除患儿对药器皿后引起进食攀升而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视如此一来影响患儿境遇质量的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分患儿有可能造成比乳腺癌本身更为大的痛苦。 （5）更为快破例当中GLP-1蛋白对乙酰氨基酚的破例位置略低于SGLT-2肽的 一个举足轻重原因是由于皮射所致的用作负担。 本更为快破例在平衡后果和获利时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白对乙酰氨基酚顺利完成的。 每周1次皮射就会可显著攀升2改型乳腺癌患儿对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在患儿当中存在相对于异质性，基本权衡时其所在充份了解患儿的想法后一起这两项权衡。 （6）以往研究者曾提出GLP-1蛋白对乙酰氨基酚有可能与十二所指肠腺炎、十二所指肠腺癌、朝天道传染病和睾丸滤泡细胞癌的后果增加有关，但这些不良事件牵涉到率很低，且未被高质量系统评价证实。 3、如何用作更为快破例

更为快破例的页面版针对外一个科外一个科医生不数发放了可视化概括系统设计软件（visual summary），还发放了使用医患共同权衡的MATCH-IT交互系统设计软件（）。外一个科外一个科医生在正要向患儿破例SGLT-2肽或GLP-1蛋白对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互系统设计软件更为快查阅简述破例意愿及其依据。这些系统设计软件直观易懂，外一个科外一个科医生用作时不必像阅读传统简述一样，只能把基本的破例内容及患儿潜在的后果和获利烂熟于心，而后再顺利完成外一个科有系统。这些系统设计软件同样简便受雇非乳腺癌专一个科的临床药学外一个科医生和普通内一个科外一个科医生。

当外一个科外一个科医生在重症或疗养院接诊某一患儿时，首先确定要能人群归类，随后定位到对其所的破例条目。外一个科外一个科医生可以更为快阅读针对该患儿的破例意愿，如只能顺利完成医患共同权衡可以点击下面的证词文献资料（evidence profiles），核对用作或用作这两种类固醇之一所对其所二阶的后果和获利。随后的个形体化回避（individual consideration）当中还包括了关键有系统应将（practice issue），所指出外一个科外一个科医生在用作当中的基本提醒事项和用作小即兴。如希望通过该更为快破例顺利完成医患共同权衡，还可以进一步点击页面上的MAGICapp关键字（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp跨平台顺利完成简述查阅。该跨平台可以查阅简述全文，其当中的研究者证词（research evidence）系统设计软件可以发放明晰的证词文献资料。而权衡原则上（decision aids）系统设计软件可以尽力患儿更为快更为容易的理解其究竟动工类固醇所带来的后果和获利，增加医患对话稳定性，使在重症诊不定疗养院床旁实现乳腺癌药器皿的医患共同权衡成为有可能。

4、如何当做血浆人形体内和皮质醇支配 该更为快破例和多达年来多项外一个科有系统简述当中所采行的“基于终端后果的权衡方式也”当中，血浆人形体内和皮质醇受控带来的尽力更为局限。在该更为快破例当中，皮质醇支配不差劲数作为心肝传染病的致命状况之一，使用拆分无系统化高形体温传染病及慢性脾脏病患儿的终端后果归类。那么，血浆人形体内和皮质醇支配究竟就不举足轻重了呢？这个问题要从两不足之处回答。 一不足之处，血浆人形体内“达标”（或称超过个形体化支配要能）作为乳腺癌治疗法方案选择依据的权势确实被强于于化了。血浆人形体内多达年来已成为乳腺癌经营管理当中最安定反其所皮质醇近十年支配的举足轻重替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是患儿举足轻重的终点站（patient-important outcome，PIO），数当缺乏PIO在此之后就会能用替代终点站顺利完成外一个科权衡。随着大量乳腺癌高形体温困顿研究者（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚已有大量PIO的证词，且并从未发现血浆人形体内或其他支配所衡量对其存在显著如此一来影响。因此，现今所采行的“基于终端后果”的治疗法策略在循证药学上相比基于血浆人形体内的权衡更为为直观。如果从历史的眼光当做乳腺癌的受控所衡量，从过去的滴糖、空腹皮质醇到现在的血浆人形体内，其外一个科意义皆具备阶段性。这些替代终点站的实用价值本身是药学根据其与PIO的系统性性赋予的，而随着人类对药学和生器皿学认识的大幅促成，这些替代所衡量将大幅迭代，直到PIO可以如此一来所指导外一个科权衡。外一个科外一个科医生和患儿其所随时认识到2改型乳腺癌的治疗法用以是通过公共卫生败血症改善患儿的境遇质量，延长患儿寿命，皮质醇支配本身数是一种手段，而并非2改型乳腺癌的治疗法用以。 另一不足之处，PIO为举例来说的外一个科权衡现阶段可以让血浆人形体内解散历史舞台吗？题目确实是驳斥的。本更为快破例当中，数回避到高形体温、冠状动脉、心力衰竭和脾脏等替代终点站，而并从未回避到乳腺癌的神经破坏、眼底破坏、乳腺癌系统性细菌感染和乳腺癌的急性败血症。这些乳腺癌败血症的防治并非不举足轻重，但仍缺乏一些PIO举例来说的证词，而在该更为快破例当中无法充份形体现。回避到高形体温传染病及慢性脾脏病为乳腺癌最举足轻重的传染病负担来源，在根据该更为快破例动工或不动工SGLT-2肽和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚后，仍即可检验血浆人形体内和皮质醇支配可能，并参看其他外一个科有系统简述究竟动工其他降糖类固醇或十二所指肠岛素。 5、其他药器皿提醒事项 更为快破例还简述了其他有系统应将（practice issue）。例如，用作SGLT-2肽时可回避多饮水，以避免鼻塞和公共卫生脱水。根据美国食品药品监督经营管理局（FDA）批准后规定，恩格列净不其所使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患儿。如患儿已有肝功能衰竭或已在接受肾结石则不其所继续用作SGLT-2肽。GLP-1蛋白对乙酰氨基酚其所提醒在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚单独用作皆不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇后果的类固醇（如十二所指肠岛素或磺脲类）联用时有可能就会有低皮质醇后果。因此，在皮质醇达标或接多达达标的2改型乳腺癌患儿当中动工两种类固醇之一，则其所提醒将有潜在低皮质醇后果类固醇的剂量攀升20%~50%，或转化为相对低强于度的治疗法。 6、概括 SGLT-2肽和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚可以有效降低2改型乳腺癌患儿的高形体温传染病及慢性脾脏病后果，但也存在潜在的后果和药器皿负担。外一个科外一个科医生其所充份回避患儿的实际可能及确实往往，共同规章符合患儿的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚治疗法2改型乳腺癌的外一个科有系统简述》BMJ更为快破例为而今临床药学外一个科医生在外一个科有系统当中选用这两种类固醇发放参看，并可作为医患共同权衡的原则上系统设计软件。

领域专家简述

李舍予，药学博士，当欧美大学索科利夫卡疗养院遗传性代谢一个科副教授，硕士研究者生教师。绵阳市学术和新技术骨干教师后备人选（第十三批），当欧美大学索科利夫卡疗养院当欧美循证药学当中心循证评价与更为快简述研究者室副主任/当欧美MAGIC当中心执行负责人，当国立台湾师范大学乳腺癌学就会肥胖与乳腺癌学组理事，绵阳市公共卫生药学就会遗传性代谢性传染病根除分就会副主任理事，绵阳市药学就会心身药学专委就会理事，绵阳市外科协就会遗传性代谢一个科外科分就会秘书，绵阳市医促就会睾丸及甲状旁腺传染病专委就会常务理事，绵阳市医促就会乳腺癌及代谢性传染病专委就会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文期刊常务理事，《当欧美临床药学药学》周刊青年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中英文期刊审稿人。主持国家自然一个科学基金、绵阳市一个科技厅一个科研课题等多个重大项目，作为第一创作者或通信创作者在BMJ、Diabetes Care等国内外期刊发表论文数十篇，曾作为外一个科主席皆是由规章世界性乳腺癌外一个科有系统简述。

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编辑 | 张小龙